Artigo
Reflexões Sobre a Ética do Cuidado
em Saúde: Desafios para a Atenção Psicossocial no Brasil
Reflections About the Health Care Ethics: Challenges to Psychosocial Attention in Brazil
Daniele Pinto da Silveira*
Ana Luiza Stiebler Vieira**
Resumo
Os modelos de atenção em saúde
coletiva e de saúde mental que vêm sendo implementados a partir das propostas
da Reforma Sanitária e Psiquiátrica no Brasil fizeram emergir novas concepções
acerca dos processos de saúde/doença, impactando a abordagem do sofrimento
psíquico, no plano teórico-assistencial, principalmente na relação “entre
aquele que cuida e aquele que é cuidado”. Este trabalho tem por objetivo
discorrer sobre alguns impasses que se apresentam como desafios à construção de
uma ética do cuidado em saúde mental, tendo como eixo norteador o acolhimento.
Na análise são consideradas as noções de escuta ampliada, o conceito de vínculo
e de responsabilização da equipe para com o usuário e para com o território de
referência.
Palavras-chave
Saúde mental; modelo assistencial; acolhimento; ética; reforma psiquiátrica.
Introdução
Este trabalho coloca em
pauta a discussão em torno da noção de acolhimento como uma práxis para
os dispositivos de atenção em saúde mental, no contexto do que se convencionou
denominar Reforma Psiquiátrica. Tendo a idéia central do acolhimento, o vínculo
do usuário ao serviço - também como diretriz - e alguns princípios como os de
universalidade de acesso às ações e serviços de saúde, de integralidade da
assistência, da eqüidade e da preservação da autonomia dos usuários, no campo
da saúde mental, coloca-se perante o desafio de refletir sobre as estratégias
de atenção e de cuidado em saúde às pessoas em sofrimento psíquico, nos
diversos espaços instituídos nos serviços de saúde pública. Refere-se,
especialmente, à rede de serviços substitutivos ao modelo hospitalocêntrico,
constituídos em decorrência das experiências e dos modelos implementados a
partir do movimento de Reforma Psiquiátrica no Brasil, serviços estes eminentemente
de base territorial e extra-hospitalar (como os Núcleos de Atenção
Psicossocial, os Centros de Atenção Psicossocial e os Centros de Referência em
Saúde Mental).
Apesar de características
comuns agregarem estes serviços em torno de uma lógica semelhante – serviços de
atenção diária que tem por locus de suas ações o território -, é de
extrema importância pontuar que cada um surgiu e organizou-se a partir de
experiências locais, possuindo assim especificidades quanto à sua implementação
como política pública e quanto à sua disposição e à sua articulação com a
comunidade e com os demais dispositivos da rede social.
A noção de cuidado personalizado na figura do cuidador é um debate que já vem sendo encaminhado há algum tempo e por diversos autores (Dell’Acqua e Mezzina, 1991; Rotelli , De Leonardis e Maury, 1990; LeaL, 1999; Figueiredo, 2002; Franco, Bueno e Merhy, 1999), simultaneamente, com a emergência dos novos paradigmas para o Campo da Atenção Psicossocial.
Entretanto, o objetivo
deste trabalho é situar o lugar do acolhimento enquanto uma diretriz, uma
atitude ou postura capaz de redimensionar a práxis cotidiana nos novos
dispositivos de atenção diária, partindo do pressuposto que acolher também é
cuidar. E poderíamos, já de início, nos questionar: cuidar do quê? Ou cuidar de
quem?
Deixa-se,
momentaneamente, esta pergunta em suspensão, deixando-a nos conduzir nas
considerações que se seguem, para então retomá-la adiante – sem a intenção de
esvaziar sua potência reflexiva, e sim, pretendendo suscitar e engendrar outras
significações em torno do ato de cuidar.
Acolhimento: Caminho para o Processo de
Humanização dos Serviços de Saúde
A noção de acolhimento pode ser compreendida como um processo “intercessor” – no sentido desenvolvido por Deleuze (2000) – e atributo das práticas clínicas em saúde mental, realizadas por qualquer membro da equipe. Neste caso, “intercessor” pode ser entendido na mesma acepção apontada por Passos e Barros (2000), que o concebem como um “conceito-ferramenta”, cheio de força crítica, capaz de gerar crise, desestabilizando lugares e concepções cristalizadas.
O acolhimento, enquanto
agir, pode atravessar os processos relacionais em saúde, rompendo com os
atendimentos tecnocráticos e criando atendimentos mais humanizados. Este é o deslocamento
fundamental operado pela noção de acolhimento.
O acolhimento pode ser
expresso num olhar dirigido a quem chega ao serviço, em uma palavra entonada de
forma mais acolhedora, pode estar presente em atividades de sala-de-espera que
estejam para além da recepção, num gesto que demonstre que o espaço do serviço
constitui-se verdadeiramente numa referência constante para o sujeito. E nesta
direção, Boff (2002) atribui ao olhar no rosto do outro a concretude de uma
postura de acolhida:
(...) É concretamente um rosto com olhar e fisionomia. O rosto do outro torna impossível a indiferença. O rosto do outro me obriga a tomar posição porque fala, pro-voca, e-voca e com-voca. (...) O rosto e o olhar lançam sempre uma pro-posta em busca de uma res-posta. (...) Aqui encontramos o lugar do nascimento da ética que reside nesta relação de res-ponsa-bilidade diante do rosto do outro (...). É na acolhida ou na rejeição, na aliança ou na hostilidade para com o rosto do outro que se estabelecem as relações mais primárias do ser humano e se decidem as tendências de dominação ou de cooperação. (BOOF, 2002, p. 139. grifos nossos)
Responsabilização
e Vínculo: Interpelações do Cotidiano
Buscando delinear e
delimitar melhor o conceito de acolhimento para construí-lo como uma práxis
nos serviços de saúde mental, é indispensável tecer algumas considerações
referentes à interpelação de duas concepções primordiais neste campo: a da
responsabilização e a do vínculo, entendendo que sem acolher e promover a
vinculação da pessoa em sofrimento psíquico ao serviço não há possibilidade de
produção dessa responsabilização.
As teorizações
acerca da noção de responsabilização pela demanda e pela crise surgem
principalmente a partir do movimento da Reforma Psiquiátrica italiana, conforme
relatam Rotelli , De Leonardis e Maury (1990) e Dell’Acqua e Mezzina. (1991).
Segundo Dell´Acqua e Mezzina (1991), a “tomada de responsabilidade” refere-se,
antes de tudo, à responsabilidade do serviço sobre a saúde mental de toda a
área territorial de referência e pressupõe um papel ativo ao assumir a demanda
com todo o alcance social ligado ao estado de sofrimento do sujeito e da
coletividade.
Nesse sentido,
permite-se pensar que os serviços comunitários de atenção psicossocial integram
as redes sociais de apoio ao sujeito. E trazem consigo a noção de mobilidade no
território; não aguardam apenas a demanda espontânea, mas participam e intervêm
politicamente no universo simbólico da comunidade, engendrando um aumento do
“poder contratual” do sujeito, em decorrência de seus efeitos amplificadores e
permeabilizadores das relações do sujeito com o corpo social.
Já o conceito de vínculo
é concebido aqui como processo de vinculação, ou seja, como movimento constante
em direção ao estabelecimento ou ao estreitamento de uma relação imbuída por
sentimentos de mútua confiança. Esse conceito, unido à concepção do
acolhimento, é capaz de favorecer um reordenamento da lógica de recepção em
saúde, na qual exista de forma efetiva um comprometimento e uma responsabilização
de toda a equipe para com o sofrimento do usuário, de forma individual e
coletiva, e para com o conseqüente trabalho terapêutico dirigido ao seu
cuidado.
Para Campos (1997), este processo de
fortalecimento do vínculo entre o usuário e a equipe que o acolhe está
intrinsecamente ligado à própria produção da saúde construída coletivamente, ao
que ele denomina ‘A Obra’ nos seguintes termos:
[...] em relação
ao trabalho clínico,
não haveria como
valorizar-se ´A Obra` sem
um processo de
trabalho que garantisse
os maiores coeficientes
de Vínculo entre
profissional e paciente (CAMPOS, 1997, p. 235).
Sem essa garantia
de estreitamento dos vínculos entre profissional e usuário, incorre-se no risco
da alienação do próprio objeto de trabalho e dos processos de subjetivação
existentes entre aquele que formalmente presta o cuidado em saúde e aquele que
o recebe.
Tal fato é
consideravelmente mais danoso quando se pensa nos usuários de serviços de saúde
mental, pois muitos se encontram em situações de extrema fragilidade perante
si e perante a rede
social com a
qual mantêm sentimentos de
pertença, necessitando, portanto de uma referência primordial que facilite sua
reintegração no contexto comunitário.
Entende-se por
referência primordial as múltiplas relações de cumplicidade e confiança
estabelecidas entre o usuário e o serviço, personalizadas na figura do cuidador
ou do profissional de referência que segue, assiste, “acompanha” a pessoa nesse
movimento de resgate de seus laços com a comunidade. Essas múltiplas relações
constituem-se em verdadeiros atos terapêuticos (Dell’Acqua; Mezzina,
1991).
As políticas de
saúde mental, no Brasil, devem ser orientadas pelo conceito de território,
entendido como espaço de construções simbólicas e de pertencimento subjetivo do
sujeito, portanto, território existencial.
Uma vez que as
estratégias dos dispositivos de atenção psicossocial preconizam o serviço de
base territorial, os recursos disponíveis na comunidade devem ser
instrumentalizados no intuito de propiciar respostas outras ao sofrimento
psíquico dos sujeitos, possibilitando assim a emergência de novos contratos
sociais que per si são
transformadores de realidades subjetivas.
Nesse processo,
cabe ressaltar que a crescente autonomia dos sujeitos deve consistir num dos
principais vetores do plano ou projeto terapêutico desenvolvido e pactuado
entre a equipe e o usuário, a fim de que esse último possa, na medida do “seu
possível”, cuidar de si. Essa autonomia apresenta-se numa gradação que mantém
uma certa correlação com a freqüência com que o sujeito necessita utilizar o
serviço. A diminuição da freqüência com que o sujeito se reporta ao serviço não
significa necessariamente uma diminuição da vinculação estabelecida com a
equipe, e sim uma resignificação da contratualidade construída. A ruptura do
usuário com o serviço pode tornar-se um sinalizador para a equipe quanto à
existência de problemas na relação contratual estabelecida entre o sujeito e os
profissionais.
Nesse sentido, são
oportunas as considerações de Tikanory (2001), ao referir-se à autonomia dos
sujeitos como capacidade de reordenamento constante da própria vida, dadas as
diversas circunstâncias em jogo:
Entendemos a autonomia como a capacidade de um
indivíduo gerar normas, ordem para a sua vida conforme as diversas situações
que enfrente. Assim, não se trata de
confundir autonomia com auto-suficiência nem com independência. Dependentes
somos todos; a questão dos usuários é antes uma questão quantitativa: dependem
excessivamente de apenas poucas relações/coisas. Esta situação de dependência
restrita/restritiva é que diminui sua autonomia. Somos mais autônomos quanto
mais dependentes de tantas coisas pudermos ser, pois isso amplia as nossas
possibilidades de estabelecer novas normas, novos ordenamentos para a vida (Tikanory, 2001, p.174, grifos nossos).
Pode-se dizer, então, que
o acolhimento possibilita a visibilidade dos critérios de acessibilidade a que
os usuários estão submetidos, nas relações estabelecidas com o que os modelos de
atenção em saúde mental constituem como campos de necessidades de saúde per
si. Isso significa que as dissonâncias entre as necessidades de saúde do
usuário e a concepção teórica-técnica do que seja necessidade de saúde para o
serviço são muitas. E estas dissonâncias, aliadas às construções simbólicas do
que possa representar a minimização do sofrimento ou a re-conquista de um
estado anterior de bem-estar pelo próprio sujeito, podem favorecer o
distanciamento do profissional do sofrimento real vivenciado pelo usuário e
impelir o projeto terapêutico para o campo do tecnicismo, sem deter-se no campo
da subjetividade - dimensão indispensável para a compreensão da complexidade
inerente aos processos de saúde e de adoecimento psíquico.
Nessa etapa, podem surgir conflitos e contradições oriundos do processo de vinculação do usuário ao serviço, caso não haja uma sincronia na articulação da demanda do usuário com o projeto terapêutico ofertado pela equipe.
É necessário, portanto, qualificar a escuta, construir em equipe uma assistência humanizada e centrada no usuário, de modo a garantir uma resposta positiva aos problemas, ainda que essa resposta seja tão somente acolher – sem significar a permanência do usuário naquele serviço – e realizar um encaminhamento seguro aos demais serviços ou estratégias da rede de atenção. Essa atitude também é responsabilizar-se pela demanda, é uma atitude ética que reconhece no sujeito que sofre alguém que precisa de um primeiro atendimento humanizado e comprometido com sua problemática, independente de apresentar-se com sofrimento psíquico “grave” ou não. A postura ética é acolher o sofrimento, seja ele de que ordem for.
Quando alguém se
apresenta em sofrimento, não é apenas uma parte de seu corpo que sofre, é o
sujeito na totalidade de sua existência que chega até nós. E, se retomamos a
pergunta que foi deixada em suspensão, podemos tentar argumentar que cuidamos
do corpo enquanto subjetividade, ou melhor, da corporeidade do sujeito que se
apresenta em sofrimento psíquico. Cuidamos dos processos de subjetivação
constituintes do sujeito, das suas formas de estar-no-mundo, estar-aí, no
sentido do termo alemão Dasein. Enfim, nos propomos a cuidar da
existência-sofrimento, o que nos remete permanentemente a um haver-se com a
ética, e a ética no campo da saúde deve ser a ética do cuidar da vida.
Percebe-se aqui que, ao adentrar nesta rede
complexa de fenômenos e modos sui generis de vivenciar a experiência do sofrimento psíquico,
depara-se com o desafio de como lidar com suas expressões e de como
possibilitar uma acolhida efetivamente terapêutica e prenhe de ética em sua
ação. Para tanto, há um ponto emergencial que redefine e concretiza toda a
questão em torno do acolhimento e do cuidado em saúde mental: a escuta
qualificada do usuário.
Esta escuta,
denominada a princípio “qualificada”, deve constituir-se em uma “escuta
ampliada”, no sentido de recomplexificar a experiência do sofrimento e de conferir espaço para as diferenças emergirem.
Isto pressupõe um novo olhar, uma postura ou tomada de posição diferente da
adotada pelo modelo tradicional diante do fenômeno do sofrimento psíquico. Como
nos lembra Corbisier (1992), há diferentes formas de “internar”, enclausurar o
sofrimento mental, seja nos manicômios, nos ambulatórios e unidades de saúde
ou, até mesmo, nos serviços que se pretendem substitutivos ao dispositivo
hospitalar.
Sendo assim, é
necessário o reconhecimento de que as intervenções ou ações em saúde mental
devem acontecer de maneira integrada, insistindo em utilizar a escuta e a
palavra como instrumentos organizadores da vivência do sujeito e facilitadores
do processo de acolhimento e vinculação deste ao serviço e ao projeto
terapêutico.
Há que se considerar, ainda, que algumas das principais formulações do saber psiquiátrico, referentes ao adoecimento psíquico e aos modelos assistenciais, legitimaram práticas sociais segregadoras e estigmatizantes. Atualmente, novas “modulações” dessas práticas podem emergir no bojo de algumas políticas sociais de cunho protecionista, sob o cunho de “empoderamento” das potências coletivas, mas que, embora revestidas de estratégias inclusivas, reafirmam a exclusão por meio de uma nova lógica: a da discriminação positiva. Talvez, esta assertiva se torne mais clara se fizermos uso do termo “cidadanias hierarquizadas”, muito bem localizado por Barros e Josephson (2001), ao analisarem alguns trabalhos que tratam dos modos de produção que fazem surgir espaços de “hierarquização sociais” nas grandes cidades contemporâneas:
...[existem] dispositivos e
estratégias de disciplina e controle que têm presidido a organização e a
reformulação dos espaços urbanos e têm redundado na produção de cidadanias
hierarquizadas, com a segregação e marginalização de grandes camadas da
população em áreas onde a oferta de serviços e tecnologias é subdesenvolvida em
todos os aspectos – as favelas, os bairros de periferia e as invasões de
grandes terrenos desabitados. (Barros; Josephson, 2001, p. 59, grifos nossos)
Portanto, este exercício permanente de reflexão sobre o cotidiano dos serviços de atenção diária e a tentativa de mapear os novos focos de intervenção possíveis, que vem conformando o campo da atenção psicossocial, têm a função de resgatar o que há de instituído em nossas práticas, para assim diferir e produzir novos modos de agir, novas estratégias de intervenção/invenção.
É cuidadoso reiterar que o poder emanado das diversas esferas de saber no mundo contemporâneo – e aqui o destaque é concedido à potência discursiva do saber psiquiátrico – é um poder produtivo, que não possui de forma tão expressiva o caráter repressivo e disciplinador das sociedades disciplinares analisadas por Foucault. Se considerar as indicações de Deleuze (2000) de que “são as sociedades de controle que estão substituindo as sociedades disciplinares”, compondo assim uma nova dinâmica de “biopoder”, cabe a tarefa de trazer ao debate as implicações que advém deste deslocamento na formulação das políticas públicas de saúde mental e, principalmente, nas ações que são implementadas no locus do território.
Considerações Finais
Faz-se necessário
enfatizar a idéia de que a compreensão das diretrizes de universalização,
territorialização e integralidade das ações e do acesso aos serviços de saúde
mental, bem como das proposições ligadas aos conceitos de acolhimento, de
escuta qualificada e de responsabilização - como um referencial de ação para
produção da saúde no campo da atenção psicossocial - depende em grande parte da
superação do modelo assistencial ainda vigente em muitos serviços e da transposição
dessas concepções teóricas para a práxis cotidiana das equipes de saúde mental.
Para que essa
transposição seja efetiva em sua concretização gradual, depara-se com um
trabalho simultâneo de desconstrução da cultura institucional, baseada em
antigas concepções do processo de saúde/adoecimento psíquico, e das relações
assistencialistas em saúde, bem como de invenção de novos contratos sociais e
novas práticas no âmbito da atenção em saúde. Os profissionais de saúde devem,
fundamentalmente, pautar suas ações nas necessidades/problemas de saúde da
comunidade e não em soluções tecnicistas, medicalizadas e institucionalizadas.
O engajamento do
corpo técnico e gerencial nessa inversão de modelo assistencial é fundamental
para que haja sucesso na construção de novas relações entre o serviço e a
comunidade, que busca mais do que o alívio dos sintomas: busca também
significação para o seu sofrimento e atendimento comprometido na resolução dos
seus problemas de saúde, pautado na ética da aliança entre o usuário e o
profissional.
NOTAS
* Psicóloga, Especialista em Saúde Coletiva pela UEMG, Mestre em Saúde
Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública-Fundação Oswaldo Cruz. Analista
Sênior de Programas de Controle de Câncer do Instituto Nacional de Câncer.
** Enfermeira, Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de
Medicina Social-Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Doutora em Enfermagem
pela Escola de Enfermagem Anna Nery-UFRJ. Pesquisadora Titular da Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca-Fundação Oswaldo Cruz.
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Abstract
The
discussion around the models in social health care and the politics of mental
health, that have been implemented and consolidated as from the experiences
proposed and propagated by the “Sanitary and Psychiatric Reformation in
Brazil”, emerged new conceptions about the process health/illness, impelling
also the approach of the psychic anguish phenomenon, at the plan
theoretical-attendance, mainly to those related to the relations “between the
one who cares to the one is cared”. Having this in mind, this paper has by
objective to discuss among some impasse that are presented as challenges to the
construction of an ethics to the mental health care, having as guiding axle the
welcoming notion – as a reorientation logical in the praxis of the psychosocial care in Brazil. Indexing, for discussing,
some axle of analysis considered as vectors capable to effect the inversion of
the social model, being it: the notion of amplified listening, the concept of
entailed interest and team responsibility to he user and to regarding
territory.
Keywords
Mental
health, care model, welcoming; ethics, psychiatric reform.
Recebido
em: 02/05/05
Aceito
para publicação em: 19/10/05
Endereço:
e-mail: dsilveira@inca.gov.br
; stiebler@ensp.fiocruz.br.