ARTIGOS
Micropolítica do processo de acolhimento em saúde
Micropolitics of the attention process in health
Claudia Abbes Baeta Neves I; Ana Lúcia Coelho Heckert II
I Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense - UFF, Niterói, RJ, Brasil
II Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Espírito Santo - UFES, Vitória, ES, Brasil
RESUMO
Este artigo visa discutir o acolhimento em saúde como prática que se efetua no encontro, entre molaridades e molecularidades, e diretriz constituinte das práticas de cuidado em saúde que nao se produz dissociada das interferencias no processo de trabalho. Discute a compreensao de micropolítica com a qual temos trabalhado nas intervençoes realizadas nos campos da saúde e da educaçao, e problematiza o modo como o acolhimento vem se efetuando nas práticas em saúde. Ao final, aponta as noçoes de encontro, ética e gestao como aportes fundamentais para a análise micropolítica dos modos de fazer o acolhimento em saúde.
Palavras-chave: Acolhimento, Encontro, Gestao.
ABSTRACT
This article aims at discussing the attention process in health as a practice which is enacted in the encounter between molarities and molecularities and as the constitutive directive of the healthcare practices, which can not be produced dissociated from the interferences in the work process. It discusses the understanding of micro-politics, which we have been working with, in the fields of health and education and also argues about the way attention is enacted in health practices. It ends by pointing out that the notions of encounter, of ethic and management are fundamental contributions for the micro-political analysis of the ways the attention process in health can be performed.
Keywords: Attention, Encounter, Management.
Há um liame profundo entre os signos, o acontecimento, a vida, o vitalismo. É a potencia de uma vida nao-orgânica, a que pode existir numa linha de desenho, de escrita ou de música. Sao os organismos que morrem, nao a vida. Nao há obra que nao indique uma saída para a vida, que nao trace um caminho entre as pedras.
(DELEUZE, 1992, p. 179)
O debate acerca da temática do acolhimento no campo da saúde coletiva tem se realizado a partir de diferentes perspectivas e se afirma em uma trajetória heterogenea e considerável de experiencias práticas nos serviços de saúde (Belo Horizonte, Campinas, Sergipe, dentre outros). Ao mesmo tempo, é possível perceber estes diversos sentidos expressando-se nas diretrizes das políticas governamentais de saúde. Sinalizar esta trajetória, no que se refere ao acolhimento, implica considerar que grande parte do que sabemos hoje é fruto deste acúmulo prático, o que nos convoca a problematizar, nestas e com estas experiencias, os sentidos e efeitos que queremos produzir nas práticas de cuidado e gestao em saúde.
Tradicionalmente o acolhimento em saúde tem se configurado como atitude voluntarista, de bondade e favor por parte de alguns profissionais, sendo identificado ora a uma dimensao espacial, ora a uma açao de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para serviços especializados.
Nos últimos anos, diversas políticas governamentais1 tem pautado o acolhimento no debate acerca do acesso da populaçao aos serviços de saúde por entende-lo como açao importante para a resoluçao dos problemas de acesso e na reduçao das filas de espera nesses serviços.
Entretanto, temos percebido que se por um lado esta focalizaçao nos processos de acolhimento tem possibilitado pautar o grave problema da democratizaçao do acesso aos cuidados em saúde, por outro lado tem produzido açoes e direcionamentos nas práticas de cuidado e gestao que restringem e reduzem tanto o acolhimento quanto o acesso. Este caráter redutor tem funcionado como anteparo para a conservaçao e para a nao problematizaçao dos processos de trabalho e suas racionalidades instituídas.
Em muitos casos podemos até mesmo notar a produçao de uma similitude de sentidos entre o acolhimento e o acesso. Esta produçao tem favorecido, em grande parte, os usos políticos do acolhimento como "bandeira de democratizaçao e qualificaçao da saúde" cujas açoes se restringem, nos períodos eleitorais, a efeitos de espetacularizaçao que se expressam em obras de "maquiagem" do espaço físico das fachadas e portas de entrada das unidades sem alteraçoes efetivas das condiçoes e no processo de trabalho.
Em nossas intervençoes no campo da formaçao em saúde, e como psicólogas junto aos profissionais da saúde e educaçao nos serviços, temos experimentado a radicalidade do desafio que envolve a construçao do acolhimento nos processos de produçao de cuidado em saúde. Esta construçao implica uma atençao crítica aos seus possíveis usos políticos e, ao mesmo tempo, força a ampliaçao e abertura do exercício clínico ao plano coletivo e relacional. Um plano que já nao mais pertence a um espaço determinado, a uma açao intersubjetiva, ou mesmo a uma prática específica, mas se dá 'por entre' as formas (sujeito, objeto) e territorialidades (espaciais, locais, existenciais) constituídas.
O acolhimento em saúde nos convoca a uma experimentaçao que se dá primordialmente nesta zona de indiscernibilidade, isto é, no 'entre' os contornos da subjetividade que se fazem nas formas e em seus desvios. A apreensao dos processos de produçao de subjetividade é a apreensao de uma transformaçao, de um movimento que nao está em um, nem em outro ponto, mas no que efetivamente co-emerge na relaçao construída nos encontros.
Dizemos, entao, que o desafio e a radicalidade do acolhimento está em percebemos a necessidade de acessarmos esta dimensao coletiva da vida e de nossa existencia em nossas práticas no campo da saúde. Do nosso ponto de vista, a construçao de práticas de acolhimento que possam fazer da existencia uma arte de viver sustenta-se no cultivo de uma prática ética em que o cuidado consigo, com o outro e com o mundo, se faz quando cuidamos da dimensao coletiva e relacional de nossa existencia. É em meio a esta experimentaçao que nos vemos convocadas a uma problematizaçao do 'como' e 'do que' temos acolhido em nossas práticas de cuidado.
Acolhimento nas práticas de saúde: o estado de coisas
No cotidiano das práticas em saúde o caráter redutor pode ser observado na restriçao do acolhimento a açoes de triagem na porta de entrada, ou mesmo a técnicas de recepçao do usuário e suas demandas, sem interferir na gestao dos processos de trabalho. O que ganha relevo nesta restriçao do acesso como entrada ou atendimento em algum serviço de saúde é uma lógica de produçao de saúde como bem de consumo cujo motor é o silenciamento e a contençao da populaçao via a medicalizaçao da vida. Medicalizaçao, esta, produtora da necessidade de mediaçao e de açoes ávidas de modular em médias-padrao os movimentos singulares constituintes da vida. Estas produçoes ganham reforço no cultivo de modos de existencia 'acolhedores' das novas doenças cotidianamente ofertadas pelos aparatos midiáticos e seus financiadores (indústria farmaceutica, alimentícia e cosmética).
No caso do acolhimento, esta reduçao se evidencia em duas lógicas nao excludentes entre si: uma lógica organizativo-espacial restrita a práticas de recepçao "gentil, educada e informativa" como açoes de triagem nas 'portas de entrada' das unidades, estejam elas direcionadas a tudo 'acolher' (abrir as portas a demanda 'espontânea'), ou mesmo quando se direcionam a quase tudo "despachar" (lógica do repasse que se torna mais um 'dique' de contençao). Uma segunda lógica, que denominamos intersubjetiva-relacional, diz respeito a compreensao do acolhimento como relaçao com o outro, construçao de vínculos interpessoais a partir de uma escuta solidária e atenta aos sofrimentos. Esta lógica relacional é pautada por práticas de "boa-vontade" e no entendimento de que acolher ao usuário e sua rede social, e aos trabalhadores entre si, é "colocar-se no lugar do outro e agir como gostaríamos de ser tratados".
Quando as práticas de acolhimento tem como eixo a gestao do outro e do processo de trabalho no modelo top-down2 suas açoes acabam por enredar-se em uma acepçao moral - que considera o acolhimento como implantaçao de normas e regras aliado a um viés humanista na relaçao com o outro - e uma acepçao de gestao como técnica gerencial organizadora do processo de trabalho a partir de prescriçoes hetero-determinadas.
Os processos de acolhimento assim operacionalizados tem produzido, na maior parte das vezes, efeitos deletérios e de desgaste nas relaçoes entre usuários e trabalhadores no cotidiano das práticas de produçao de saúde. Isto pode ser percebido seja quando o acolhimento é vivenciado pelo usuário como mais um dique a transpor para 'resolver' suas necessidades de saúde, ou mesmo usufruir do consumo de sua dose procedimental, seja quando é visto como castigo pelos trabalhadores que sao designados para a triagem, validaçao e/ou contençao destas necessidades. Este processo nos leva a indagar: O que se quer acolher nos processos de produçao de saúde?
O que chama atençao nestes "modos de fazer" é, paradoxalmente, uma naturalizaçao do acolhimento destas necessidades e a sua descartabilidade, impressas nas lógicas de repasse, desqualificaçao e contençao. O que queremos conter e repassar? O que em nós quer (des)qualificar e nao deixar passar?
Com referencia ao acesso, a restriçao se evidencia numa lógica de cuidado curativa e procedimental, pouco problematizadora das políticas de saúde vigentes e daquilo que priorizam e ativam em meio as racionalidades de seus programas e processos de trabalho. Perguntamos, entao: a que queremos dar acesso em saúde?
É neste campo problemático que a discussao do acesso a saúde se amplia e nos possibilita indagar sobre a continuidade do cuidado e, primordialmente, ao que nos modos de cuidar nos interessa ter acesso e garantia de continuidade. Como garantir acesso ao que, em meio as condiçoes e processos de trabalho instituídos, resiste e insiste como potencia de invençao? Nesta mesma direçao como dar acesso em nós, trabalhadores e/ou usuários, a construçao de uma participaçao efetiva no SUS (Sistema Único de Saúde) de modo nao assistencialista, nao tutelador e adesista do que também nele maltrata e impede o acesso as potencias da vida? Como ativar nas práticas de produçao de saúde o acesso de usuários/rede social na produçao de uma saúde como conquista e exercício afirmativo de autonomia nos modos de fazer fluir a vida?
No campo da produçao academica o acolhimento em saúde tem sido debatido de acordo com diversas perspectivas. Nas análises efetuadas ora o acolhimento é abordado em uma perspectiva espacial e intersubjetiva, acrescida de um viés moral - humanista e caridoso -, afeito aos profissionais que tem "jeito com gente"; ora como diretriz constitutiva das práticas em saúde, assumindo o caráter de tecnologia relacional e ferramenta fundamental para análise dos processos de gestao do cuidado, produçao de saúde e redes, a partir das noçoes de autonomia, protagonismo e produçao de subjetividade. E ainda, em debates mais atuais, o acolhimento é entendido como diretriz das práticas em saúde articulado a organizaçao das filas nas emergencias ou em serviços de especialidades e atençao primária em saúde, a partir de modelos de protocolo para avaliaçao e classificaçao de risco.
Do nosso ponto de vista, o acolhimento nas práticas de saúde tem se efetivado no entrecruzamento desses diversos usos, sentidos e modos de fazer os processos de acolhimento. Esta breve descriçao dos modos de abordagem, seus sentidos e modos de expressao no estado de coisas nao tem o intuito de imprimir uma valoraçao qualitativa e definidora "em si" da melhor ou mais adequada prática, ou mesmo de fornecer a "boa nova" sobre o tema do acolhimento. Diferente disto, o que nos interessa nesta discussao é pensar menos "o que fazem" e mais seus "modos de fazer", as interferencias que estas diferentes lógicas de abordagem do processo de acolhimento poem a funcionar e produzem do ponto de vista dos processos de ativaçao da vida em sua potencia de singularizaçao. Deste modo é fundamental nos indagarmos: Que tipo de vida temos acolhido na saúde? Ao que temos dado passagem nos encontros?
Nos diversos processos de intervençao em saúde que construímos junto a diferentes unidades e regioes do país temos experimentado interpelaçoes importantes que nos sinalizam a heterogeneidade destes processos e o efeito desvitalizador e pouco eficaz de análises apriorísticas, moralizadoras e prescritivas dos processos em curso. Atentar para estas heterogeneidades implica o conhecimento encarnado dos modos de construçao do acolhimento em cada realidade e fazer cotidiano, mas, primordialmente, a experimentaçao de seus índices de abertura as interpelaçoes das forças de afirmaçao da vida. Forças impessoais, constituintes da vida, que atravessam os modos de vida dominantes em nós, afirmando sua potencia radical de perturbar nos encontros o instituído e de seguir persistindo no desafio de reinvençao das políticas do presente. Conforme Neves (2004, p. 11) entendemos que:
A vida, pensada como potencia de combate, compoe-se em meio a processos plurais de racionalizaçao. É nesta perspectiva que Foucault vai afirmar a liberdade como um exercício, como práticas de liberdade que acontecem naquilo que fazemos para nos transformarmos. Este exercício opera uma crítica no limite de nós-mesmos e se afirma como processo permanente de problematizaçao e de ultrapassamento dos limites históricos que nos constituem em seu estado de coisas e de enunciados.
Assim, o que move as análises aqui propostas concerne a efetuar uma analítica dos novos perigos e de outros possíveis3 em meio aos quais se vem tecendo as práticas de acolhimento. Pois, é nos modos de gestao desta agonística (e nao no antagonismo), entre forças e formas, que se produzem modos de fazer acolhimento. É no entrecruzamento destes planos distintos, mas indissociados, que é imprescindível analisar os processos de acolhimento: em meio a suas capturas em "formas acolhedoras" morais que entristecem e tornam a vida dependente de mediaçoes e, por entre esses processos, em seus desvios na potencializaçao de aberturas as potencias de fruiçao de modos éticos de afirmar e fazer vazar a multiplicidade da vida.
Consideramos necessário explicitar de qual acepçao de ética estamos falando, posto que muitas vezes esta tem sido compreendida no campo das ciencias da saúde e das ciencias humanas como processo que diz respeito ao âmbito subjetivo e circunscrito a ordem relacional, isto é aos encontros entre sujeitos (profissionais e usuários por exemplo). Neste modo de compreensao, o sujeito é visto numa acepçao substancialista, entidade já dada e ponto de partida. Outro aspecto que banaliza a discussao da ética é entende-la como conteúdo a ser transmitido, ou lei a regular e delinear uma açao mais correta e justa por parte dos profissionais de saúde, estabelecendo-se aí uma sinonímia entre ética e moral. Assim, a ética torna-se circunscrita a um conjunto de prescriçoes que deve subsidiar a conduta humana, especialmente em situaçoes de conflitos de valores e de deveres (HECKERT, 2008).
Em outra direçao, Machado (1999) e Fuganti (2005), a partir das contribuiçoes de Foucault e Espinosa, acenam para uma compreensao que estabelece uma distinçao entre ética e moral. Sinalizam os autores que se a moral opera com regras absolutas, instituindo a obediencia em nome de valores transcendentes - o bem e o mal em si mesmo -, a ética aponta para o uso de regras facultativas cujo exercício se faz com valores imanentes - o bom e o mau -, instigando-nos a confrontar os modos de existencia instituídos, ultrapassando os constrangimentos que amesquinham a vida.
Enquanto a moral liga a vida ao dever ser, fazendo-nos agir 'em nome de algo', a ética conecta a vida a sua potencia, ao que ela pode (FUGANTI, 2005). Afirma-se, entao, a partir da contribuiçao dos autores, a ética como um exercício sobre si mesmo, um exercício de liberdade, em que o primado sao as relaçoes de forças que constituem os sujeitos. No lugar de obedecer cegamente aos valores que delineiam nossa existencia, prescrevendo modos de vida de acordo com os valores morais vigentes, o exercício ético convoca a uma problematizaçao permanente destes valores morais de forma a abrir espaço para a interferencia dos desvios provocados pelas variaçoes da vida.
Como pensar o acolhimento neste processo que se efetua entre ética e moral, uma vez que estas se distinguem, mas se complementam, se recortam? Acolher é curvar-se, de forma piedosa, aos movimentos que reificam os valores considerados em conformidade as regras e modos de existencia instituídos? Acolher nao implicaria abrir passagem nos encontros para o que está em vias de diferir?
No campo da saúde ainda sao hegemônicas as análises que separam e/ou opoem macro e micro política, ética e moral, e que privilegiam a macropolítica como determinante no processo de produçao das políticas de saúde. Tradicionalmente, a macro-política é entendida como campo privilegiado de análise no qual se operam as transformaçoes estruturais de ordem política, econômica e social. Nesta direçao, a micro-política é compreendida como campo que diz respeito as questoes do cotidiano, ou referidas ao domínio individual/subjetivo e/ou interindividual/intersubjetivo.
A micropolítica como ferramenta de análise de processos
Utilizar a noçao de micropolítica para analisar os processos de acolhimento no campo da saúde nos parece fundamental, uma vez que aqui privilegiamos a análise dos processos em seu fazer-se, e nao apenas nos resultados e/ou nas formas que o expressam e o efetivam no estado de coisas. O que propomos vislumbrar sao multiplicidades de interferencias como signos de movimento, pois, como sinalizam Deleuze e Parnet (1998, p. 146), "[...] todas as nossas verdadeiras mudanças passam em outra parte, uma outra política, outro tempo, outra individuaçao".
Macro e micro-política, molar e molecular, respectivamente, sao dois modos de recortar a realidade e, apesar de terem seus modos próprios de funcionamento, nao se opoem e nao dizem respeito a uma ordem de grandeza, em que macro significaria processos de grande porte e micro de pequeno porte. Tais planos correspondem ao que Rolnik (1989, p. 59) chama "[...] de duas formas de individuaçao, duas espécies de multiplicidades, [...] duas políticas".
A análise micro-política, proposta por Deleuze e Guattari (1996), nao aborda esses campos como dimensoes separadas, opostas, ou mesmo sobrepostas, mas sim como planos que coexistem e se atravessam; ou seja, "[...] toda política é, ao mesmo tempo macro e micropolítica." (DELEUZE; GUATTARI, 1996, p. 90). Trata-se aqui de uma torçao nos modos como tais noçoes vem sendo abordadas e, consequentemente, nos modos de operar a análise das práticas em saúde.
Tal análise nos convoca a abertura a outro plano - o molecular - no qual só há intensidades, devires, potencias, multiplicidades em seu diferir-se. É nesta direçao que dizemos que a micropolítica nao é um método de teorizaçao ou abstracionismo filosófico, a partir do qual aplicamos conceitos sobre a realidade ou processos. Diferente disto ela é uma experimentaçao que se faz método naquilo que em nós força a pensar, naquilo que nos convoca de deslocamentos e mutaçao subjetiva. Ao nos fazer atentos para as multiplicidades dos problemas em pauta, a análise micropolítica nos traz o desassossego necessário para certa desaceleraçao dos imediatismos de resposta, dos decretos fatalísticos e da busca de universais. Pois a realidade, em seu estado de coisas, corpos-forma e expressao, é afirmada em sua potencia de abertura de sentidos, em seu fazer-se como índice de variaçao intensiva e criaçao.
Entendendo que esses planos nao se opoem, nao há uma hierarquia entre eles e nem um dualismo, trata-se, entao, de apreender seus diferentes modos de funcionamento, suas composiçoes, seus deslocamentos, seus perigos e os efeitos que produzem.
Dizer que molar e molecular se entrecruzam, se recortam, significa dizer que o plano molecular tanto pode se agenciar as segmentarizaçoes molares, quanto pode dissolve-las. Por exemplo, as políticas de saúde engendram-se tanto no plano macro-político quanto no micro-político. Dizem Deleuze e Guattari (1996, p. 92), "[...] quanto mais a organizaçao molar é forte, mais ela suscita uma molecularizaçao de seus elementos, suas relaçoes e seus aparelhos elementares". Desse modo, nao há um desses planos que esteja a favor da autonomia e criaçao e outro que as confisque. Os processos sao constrangidos ou expandidos no processo de composiçao desses planos, nao há como prever a priori seus resultados, e é deste modo que o acompanhamento de seus agenciamentos4 é fundamental.
A vida nao se reduz as formas e modos de atualizaçao em sujeitos (o que acolhe ou o que demanda), em oposiçoes (corpo saudável x corpo doente), ou segmentaçoes (trabalhador de saúde, usuário, gestor), uma vez que a vida, como potencia de invençao, excede as formas molares nas quais se representa, desfazendo-as e perturbando-as. É este movimento da vida intensiva, em suas rupturas inesperadas e nas imprevisíveis conexoes que fazem vibrar que a micropolítica nos possibilita acompanhar as invençoes por entre os verbos da vida.
A gestao nos processos de acolhimento
Com Schwartz (2007), Athayde e Ruffeil (2008) e Barros (2007) aprendemos que a situaçao de trabalho é sempre um 'encontro de encontros', encontro tecido na gestao de variabilidades e imprevisibilidades. A abordagem ergológica tem insistido que a análise da atividade é mais rica que a análise do trabalho, por possibilitar colocar em cena os usos de si que se efetuam no processo de trabalho. Compreendendo o trabalho como atividade de gestao de variabilidades e imprevisibilidades, os autores que vem efetuando debates neste campo nos mostram que neste processo de gestao os debates de normas e de valores sempre se fazem presentes. Se as normas antecedentes sao inacabadas e parciais, sempre será necessário trabalhar de outro modo (SCHWARTZ, 2003).
Há aí uma inflexao fundamental que retira o trabalho do campo da repetiçao incessante e rotineira de prescriçoes externas ao processo em que se efetua, bem como de sua submissao a um estado de coisas instituído, ou de sua expressao plena em um produto. O trabalho nao se reduz ao feito, ao produto/execuçao/resultado final da açao humana, e se queremos compreender o que se passa na atividade de trabalho é necessário ir um pouco mais além e incluir, como afirma Yves Clot (2007, p.116), o como foi feito, o que se deixa de fazer, o que se pretende fazer, o que foi desfeito e refeito.
Do mesmo modo que sinalizamos para uma inflexao acerca do modo de compreender o trabalho, focalizando a atividade que se efetua neste processo, outra inflexao se afirma neste campo de discussao e diz respeito a gestao. Recusando o postulado de localizaçao da gestao na figura do gestor, ou um postulado de propriedade que a centraliza nas funçoes administrativas previstas nos organogramas, autores como Barros (2007, p.356), a partir das contribuiçoes de Canguilhem e Schwartz (2007), sinalizam que a gestao nao pode ser substancializada, é inerente a atividade de trabalho e diz respeito a um processo ininterrupto de fabricaçao de normas, de criaçao da vida. Por entender que gestao nao pode ser pensada em si mesma, tampouco circunscrita a um único termo, é que Barros e Benevides de Barros (2007, p. 63) formulam a tese de que o cenário complexo do campo da saúde requer a problematizaçao da reduçao da gestao a organizaçao do processo de trabalho. Do ponto de vista das autoras, a gestao no campo da saúde "[...] é o que se passa entre os vetores-dobras que o constituem".
Nestes vetores-dobras em que o campo da saúde é engendrado tomam parte os processos de produçao de subjetividade, os processos de trabalho e as políticas públicas (BARROS; BENEVIDES DE BARROS, 2007). Ou seja, para as autoras, é num plano imanente (comum) de produçao que as práticas de saúde sao fabricadas e, deste modo, as práticas de produçao de saberes e de si, de subjetividade, e os exercícios de poder nao estao dissociadas. Em lugar de pensar a gestao como tendo um locus privilegiado, ou uma figura na qual possamos centralizá-la (o gestor), a gestao é formulada como "[...] um conector, gestao como elemento-passagem entre fluxos de trabalho/saberes; fluxos de subjetivaçao/sujeito; fluxos de relaçao/poder" (BARROS; BENEVIDES DE BARROS, 2007, p. 64).
A convocaçao-provocaçao do debate disparado por esses autores situa-se no cerne do que hoje convivemos nos serviços de saúde, e que diz respeito a heterodeterminaçao do trabalho, dos modelos de atençao e dos modos de fazer gestao. Ao recusar a reduçao da gestao a mera organizaçao do processo de trabalho, o que se pretende é interrogar as velhas dicotomias que pouco tem favorecido o exercício ético e muito mais colaborado para nos manter escravos da moral.
Tomar a gestao do acolhimento como elemento-passagem, implica interrogar como os processos de gestao tem regulado a vida nos processos de trabalho e nos encontros de produçao de saúde.
Acolhimento como arte do encontro e das passagens: de quando uma vida se faz carmim ...
O sol de 40 graus faz ferver o corpo no caminho do hotel até o local do encontro com trabalhadores da saúde para o segundo dia da oficina de acolhimento5 em uma capital de um estado da regiao norte do Brasil. Diferente do primeiro dia, o corpo nao se apressa e é distraído no percurso com a beleza do rio Negro, com o contraste entre o colorido das embarcaçoes e a aridez das precárias construçoes de tijolo e madeira sem tinta. As construçoes em forma de "caixotes", as pixaçoes e o lixo se estendem em grande parte da cidade e constroem no corpo, desde o passeio do dia anterior aos principais pontos da cidade, sinais de um abandono urbano que faz doer os olhos e, ao mesmo tempo, o convocam a perceber outras paisagens. Os cheiros e vozes do mercado de peixe, o gosto de sorvete de tapioca, o pirarucu com aipim, o colorido dos cordoes de sementes usados nos belos penteados, pescoços e braços, as bocas pintadas de carmim contrastando com peles negras e cor de jambo... A enorme quantidade de saloes de cabeleireiros, uns seguidos dos outros, que atraíam o olhar pelas roupas coloridas e variedade de penteados das mulheres sentadas as suas portas, faziam vibrar no corpo outras estéticas. A chegada no local de (re)encontro é marcada por brincadeiras quanto a vermelhidao do corpo e das bochechas queimadas de sol no percurso. Estranha lembrança ativada em ato no corpo, que do calor havia esquecido.
Nossa conversa inicia com os relatos de experiencias de acolhimento em curso nas diferentes unidades de saúde do Estado. Os trabalhadores de um serviço num município de difícil acesso, muito distante da capital, cuja populaçao é constituída em grande parte por ribeirinhos, se prontificam a iniciar os relatos.
Narram que faziam '"triagem acolhedora" na porta de entrada do serviço de saúde. Esta fala produz certo desconforto inicial em nós e em alguns participantes que, em voz baixa, comentavam que acolhimento nao deveria ser confundido com triagem. Contudo, a fala que sai pela "boca cor de carmim" segue potente e com "brilho nos olhos". Diziam que em várias ocasioes, enquanto trabalhavam na triagem, escutavam pedaços de conversas das jovens maes (10 a 15 anos) na espera, referentes a seus medos após o nascimento dos bebes: a preocupaçao com o corpo, com a aparencia, com o possível desinteresse dos companheiros, a dificuldade futura de arranjarem namorados, etc. No momento da saída destas meninas, após o parto, percebiam muita tristeza, o "olho sem brilho", como diziam, e o "corpo alquebrado" e desvitalizado que atribuíam, na maior parte das vezes, as situaçoes de pobreza intensa em que muitas viviam, agravadas pela responsabilidade de sustento de mais uma vida, ou de dificuldades na relaçao com os companheiros, abandono dos namorados ou da família. Mas, "o olho sem brilho" insistia em "dar desassossego" a suas açoes triadoras. Em conversas informais no horário de almoço com outras colegas que trabalhavam nas enfermarias estas percepçoes foram ganhando extensao, e eram também notadas pelas colegas do outro setor que, do mesmo modo, estranhavam o alto índice de rejeiçao aos bebes e depressao após o parto. Comentavam, inclusive, da "grosseria de alguns profissionais" quando se dirigiam as maes dizendo, "na hora de fazer gostou... agora agüenta e ve se aprende". Sem apoio inicial das chefias, se juntam e inventam um espaço na unidade que denominam de "oficina da beleza", construído com doaçoes nao apenas de roupas e equipamentos, mas também de tempo de pessoas da cidade e trabalhadoras da unidade que sabiam depilar, maquiar, fazer escova e penteados, e se revezam de modo a cobrir o horário da manha e da tarde. Conversam com as usuárias que acham a idéia maravilhosa. A boca carmim dizia: "as mulheres daqui sao vaidosas, podem estar com roupas surradas, mas sem seus brincos, colares e boca pintada de carmim nunca!"
Interessante afirmaçao que aciona em nós uma memória intensiva que "faz entrar na sala" o trajeto até a oficina e a voz de uma querida amiga amazonense que dizia: "minha mae amava se pintar, me lembro dela na porta da palafita onde morávamos, toda arrumada com seus colares, brincos e batom carmim". Retornamos a conversa...
Após alguns meses a iniciativa chama atençao pela alegria das usuárias, de seus companheiros e familiares. As equipes sao surpreendidas com a diminuiçao das tristezas e também dos "ditos" casos de depressao pós-parto, já rotineiramente esperado pelos profissionais. A cada jovem mae que retornava do salao para a enfermaria eram risos, palmas, elogios dos profissionais. A saída de alta passa a ser alvo de interesse nao só da rede social e das moças da "triagem acolhedora", mas da equipe que se desdobra para presenciar a chegada dos companheiros e da família. O "olho sem brilho" e o "corpo alquebrado", ganham brilho, fazendo ressoar em outros corpos a força dos encontros ativadores da potencia de vida. Encontros potentes que acolhem a intensidade das passagens para outros movimentos.
Neves e Rollo, em trabalho desenvolvido para a Cartilha de Acolhimento da Política Nacional de Humanizaçao do SUS (BRASIL, 2006), afirmam que o acolhimento na saúde se produz no plano dos encontros e implica um regime de afectabilidade construído a cada encontro e através dos encontros, no qual a vida é pensada como potencia que se ativa entre os sujeitos, nas relaçoes e vínculos que constroem (e os constroem), como potencia de afetar e ser afetado.
Nesta afirmaçao, e por entre as intensidades e extensividades que colorem a 'boca carmim', temos tres inflexoes fundamentais, quais sejam: a noçao de encontro como afecçao, nao restrito as relaçoes intersubjetivas; um modo de pensar vida como potencia de reinvençao, nao restrita as funçoes da biologia e fisiologia em cada um dos sujeitos, e a indissociabilidade entre o modo de nos produzirmos como sujeitos e os modos de se estar nos verbos da vida (trabalhar, viver, amar, sentir, produzir saúde).
Entretanto, de que encontro se trata? O que se acolhe no encontro?
Espinosa, em sua leitura dos estóicos, fala que a lei da vida é a lei dos encontros. Todo corpo vivo faz necessariamente ao longo da sua existencia uma série de encontros com outros corpos, e é nestes encontros que o ser vivo efetua a sua potencia de afetar e ser afetado, ou, poderíamos dizer, de interferir e sofrer interferencias. O afeto só existe em composiçao, em agenciamento, e deste modo só pode ser pensado em sua funçao. Nesta direçao ele nao é um sentimento, uma paixao ou emoçao, mas aquilo que faz a composiçao dos corpos, denominada por Deleuze e Guattari como agenciamentos (NEVES, 2004).
Afetar e ser afetado sao açoes e paixoes elementares que marcam o regime dos modos de existencia singular, que nos compoem e decompoem, nos diferentes encontros que fazemos com paisagens, gestos, sons, animais, corpos-fatos etc.
Trata-se, entao, de pensar que o acolhimento em saúde se faz como movimentos de afecçoes que se constroem na experimentaçao, nos encontros que 'dao certo' como encontros intensivos. Naqueles nos quais os corpos ganham a potencia de produzir novos enunciados, sempre coletivos, inventam outros corpos, maquinam alegria e dor, engendrando outras subjetividades e seus próprios objetos.
Desse modo é que afirmamos o encontro como potencia intervalar que nao se dá primordialmente entre sujeitos-forma, como intersubjetividade alicerçada numa relaçao objetificada entre unidades previamente constituídas, na qual sujeito e objeto estariam entrariam em relaçao como pólos separados e unidades dadas a priori. Outrossim, podemos afirmar uma relaçao de conexao que se estabelece em uma tensao permanente entre o movimento de criaçao de formas e organizaçoes e de dissoluçao dessas mesmas formas, entendendo-as em seu caráter contingente e temporário. Este processo se efetua entre os corpos, para além e aquém de suas atualizaçoes molares em formas (homem/mulher, velho/criança), segmentos (profissional/usuário, rede adscrita/rede externa), ou séries causais (diabético/hipertenso, doença/saúde). É nos encontros que experimentamos os movimentos que nos forçam a problematizar o que se passa com a vida, mais do que a responder; alterando as formas-subjetividade e abrindo-a para o intensivo, já ali onde os conceitos tornam-se fluxo de intensidade e nos conectam no circuito ziguezagueante da coexistencia macro/micropolítica.
A apreensao dos processos de produçao de subjetividade é a apreensao de uma transformaçao, de um movimento. É nesta direçao que afirmamos que a subjetividade é um processo que excede o modo-sujeito no qual somos constituídos, ela é índice de um inacabamento produtivo aberto a todos os devires.
Trata-se aqui de chamar atençao para um conceito de vida como uma multiplicidade de planos heterogeneos de existencia que ganham valor segundo o tipo de avaliaçao que as anima (DELEUZE, 1976). Vida nao orgânica, impessoal, como potencia vital que atravessa os indivíduos e, mais do que distingui-los entre si, possibilita na imprevisibilidade dos encontros os desvios, rupturas e invençoes nos tipos de vida dominantes em cada um. É no encontro, neste meio de proliferaçao, que os corpos expressam sua potencia de afetar e ser afetado. É nele que o desejo flui e cria mundos agenciando modos de expressao e a conectividade da vida em suas múltiplas experimentaçoes. (NEVES, 2009).
Nesse campo de discussao é que podemos pensar o acolhimento como processo de passagens, diferente de um lugar, de uma técnica.
Acolhimento como gestao de si: entre práticas morais e exercícios éticos
Os processos de acolhimento se efetuam por entre molaridades e molecularidades, indissociáveis das práticas de cuidado e dos processos de gestao do trabalho. Os encontros que se efetuam no processo de acolhimento nao se dao em um deserto de embates, de tensionamentos, tampouco se operam como repetiçao incessante de regularidades.
Aqueles modos de fazer atençao-gestao que transitam na perspectiva de práticas de acolhimento encapsuladas em valores moralizadores, e em práticas de gestao hierarquizadas e verticalizadas, tem produzido como efeito a tutela de trabalhadores e usuários por valores e normas que operam 'em nome de' (a boa e justa saúde, o bom trabalhador, a boa prática de cuidado, o verdadeiro e correto acolhimento), em funçao de um 'dever ser' (humanizado, respeitoso com o outro) produtor de açoes modelares e modeladoras que regulam a vida no lugar de expandi-la. Neste processo, no lugar de gerir com o outro e interferir no curso dos processos que tecem o trabalho de forma a coletivizá-lo, efetua-se a gestao da vida do outro visando determinar os rumos do trabalho para se obter 'bons resultados'.
Se nossa aposta consiste na ativaçao de modos de vida que recusam o destrato do vivente e da vida, outros desafios e novos perigos se enunciam, dentre eles a criaçao de outros modos de trabalhar-gerir-acolher no campo da saúde. Esses modos sao entrecortados por açoes moralizadoras e exercícios éticos em que a crítica permanente do que 'estamos fazendo de nós mesmos' se constitui como uma ferramenta importante para avaliar, seletivamente, as práticas/gestao de si que instituímos.
A gestao de si, aqui entendida como modo de produçao da existencia na perspectiva lançada por Foucault e aliançada com exercícios de liberdade (ética), aposta numa vida potente, autônoma, e nao em vidas fracas que dependem da tutela do outro. Tomar o acolhimento como gestao de si implica, portanto, um ethos atento aos modos de fazer essa gestao de si que de forma alguma é um apelo ou ode ao individualismo e isolamento, mas uma afirmaçao dos processos de autonomizaçao (sempre coletivos).
Ao tematizar o cuidado de si como exercício ético, Foucault (2004) de forma alguma postulava um distanciamento do mundo, ou um ensimesmamento alienado dos processos políticos, econômicos e sociais que desenham nossas existencias, tampouco uma obediencia aos valores universais. Este cuidado de si supoe a alteridade, aqui entendida como açao das forças que em nós fazem diferir, estranhando os modos de existencia dominantes em nós.
Autorizada ou nao pelas regras universais e pelas práticas de aprisionamento da vida, efetuadas por meio de açoes autoritárias e morais-tutelares e expressas por certos modos de gestao da vida, os exercícios de liberdade se insinuam nos entretempos de uma vida (DELEUZE, 1997).
Talvez seja este um dos nossos maiores desafios: entender que cuidar da vida é interferir nos processos que a apequenam e a amesquinham.
Referencias Bibliográficas
ATHAYDE, M.; RUFFEIL, N. Pesquisa e prática educativa: a análise da atividade de trabalhadores de escola como possibilidade de ergo(trans)formaçao. Revista Eletrônica do ALEPH, Niterói, 2008. Disponível em: <http://revistaleph.uff.br>. Acesso em: 26 fev. 2009.
BARROS, M. E. B. Trabalhar: usar de si - sair de si. Interface - Comunicaçao, Saúde, Educaçao, Botucatu, v. 11, n. 22, p. 355-357, maio/ago. 2007.
BARROS, M. E. B; BENEVIDES DE BARROS, R. Da dor ao prazer no trabalho. In: BARROS, M.E.B.; SANTOS-FILHO, S. (Orgs.). Trabalhador da saúde: muito prazer! Ijuí: Editora Unijuí, 2007, p. 61-71.
BRASIL. Ministério da Saúde. Cartilha da Política Nacional de Humanizaçao do SUS: Acolhimento nas práticas de produçao de saúde, 2006.
CLOT, Y. A funçao psicológica do trabalho. Petrópolis: Vozes, 2007.
DELEUZE, G; GUATTARI, F. Mil platôs. Sao Paulo: Editora 34, 1995. v. 1.
____. Mil platôs. Sao Paulo: Editora 34, 1996. v. 3.
DELEUZE, G.; PARNET, C. Diálogos. Sao Paulo: Editora Escuta, 1998.
DELEUZE, G. Nietzsche e a Filosofia. Rio de Janeiro: Editora Rio, 1976.
____. Conversaçoes. SaoPaulo: Editora 34, 1992.
____. Imanencia: uma vida... In: VASCONCELOS, J.; FRAGOSO, E. A. R. (Orgs). Gilles Deleuze: imagens de uma vida filosófica. Londrina: Editora UEL, 1997.
FOUCAULT, M. A hermeneutica do sujeito. Sao Paulo: Martins Fontes, 2004.
FUGANTI, L. Política e ética. 2005. Disponível em: <http://www.escolanomade.org>. Acesso em: 5 jun. 2008.
HECKERT, A. L. C. Ética e técnica: exercício e fabricaçoes. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Orgs.). Cuidar do cuidado: responsabilidade com a integralidade das açoes de saúde. 1 ed. Rio de Janeiro: CEPESC/ABRASCO/IMS, 2008, p. 213-230.
MACHADO, L. Ética. In: BARROS, M. E. B. Psicologia: questoes contemporâneas. Vitória: EDUFES, 1999.
NEVES, C. A. B. Interferir entre desejo e capital. 2002. Tese (Doutorado em Psicologia Clínica) - Pontifícia Universidade Católica de Sao Paulo, Sao Paulo.
____. Modos de interferir no contemporâneo: um olhar micropolítico. Arquivos Brasileiros de Psicologia, Rio de Janeiro, v. 56, n.1, jun. 2004. Disponível em: http://pepsic.bvs-psi.org.br/scielo.php. Acesso em: 02 ago. 2008.
____. Que vida queremos afirmar na construçao de uma Política de Humanizaçao das práticas de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS)? Interface - Comunicaçao, Saúde, Educaçao, Botucatu, 2009. v. 13, supl 1, p. 781-784, jul./set. 2009.
ROLNIK, S. Cartografia sentimental. Sao Paulo: Estaçao Liberdade, 1989.
SCHWARTZ, Y. Trabalho e saber. Palestra proferida em seminário realizado na UFMG. 12 a 16 de maio de 2003. (informaçao verbal)
____. Trabalho e uso de si. In: SCHWARTZ, Y.; DURRIVE, L. (Orgs.). Trabalho e Ergologia: conversas sobre a atividade humana. Niterói: EDUFF, 2007, p. 121-206.
ZOURABICHVVILI, F. Deleuze e o possível (sobre o involuntarismo na política). In: ALLIEZ, Éric. (Org.). Gilles Deleuze: uma vida filosófica. Sao Paulo: Editora 34, 2000.
Endereço para correspondencia
Claudia Abbes Baeta Neves
Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense, Campus do Gragoatá, bloco O, 2o andar, sala 218, CEP 24210-50, Gragoatá, Niterói - RJ, Brasil
Endereço eletrônico: abbes@luma.ind.br
Ana Lúcia Coelho Heckert
Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Espírito Santo - UFES, Rua Moacir Avidos, 63/401 - B, Praia do Canto, CEP 29055-350, Vitória- ES, Brasil
Endereço eletrônico: ana.heckert@gmail.com
Recebido em: 09/08/2009
Aceito para publicaçao em: 13/10/2009
Acompanhamento do processo editorial: Deise Mancebo, Marisa Lopes da Rocha e Roberta Carvalho Romagnoli
Notas
1 Programas da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte- Projeto Vida(ano de 1993 a 1996), Projeto Porta Aberta Ipatinga(MG), Acolher Chapecó(MG), Programa Modelo de Defesa da Vida (Paidéia) em Campinas(SP) 2000, Projeto Acolhimento- SMS Sergipe(2007), Política Nacional de Humanizaçao- Ministério da Saúde, cartilhas 2004 e 2006.
2 Modelo de gestao do tipo taylorista-fordista no qual a organizaçao é estruturada nos moldes de uma pirâmide. Neste modelo a principal premissa é que somente os altos gerentes sao capazes de criar conhecimento e, para controlar a criaçao do conhecimento a partir do topo o modelo TOP-DOWN, despreza o desenvolvimento do conhecimento tácito, cuja geraçao é comum na linha de frente das organizaçoes. É um modo de implementaçao de um sistema de controle que se faz 'de cima para baixo'.
3 Possível aqui nao se confunde com possibilidade. Zourabichvili (2000) diferencia, a partir de Deleuze, possível e possibilidade. O possível nao diz respeito aos projetos a serem realizados no futuro, ou a um campo de possibilidades previamente traçado, nao se tem o possível "antes de te-lo criado" (2000, p. 335). O campo de possíveis nao se confunde com o que é realizável numa dada sociedade, em um certo momento. Há sempre um conjunto de potencialidades a efetuar.
4 O agenciamento é a liga do desejo na produçao de mundos. Uma multiplicidade substantiva que comporta termos heterogeneos e estabelece entre os termos relaçoes diferenciais imanentes, de modo que um termo da relaçao nao se torna outro, se o outro já nao se tornou outra coisa. Por isso sua única unidade é a de co-funcionamento, ligando estado de coisas, estado de corpos e enunciados em relaçoes de vizinhança com limites móveis e sempre deslocados. Num agenciamento nao se encontra sujeito e objeto constituído, mas agenciamentos coletivos de enunciaçao e agenciamentos maquínicos trabalhando, ao mesmo tempo, sobre fluxos semióticos, materiais e sociais que arrastam as pessoas e as coisas em suas engrenagens. (NEVES, 2002)
5 Trabalho realizado por uma das autoras em 2008 na regiao norte do Brasil quando atuava como consultora da Política Nacional de Humanizaçao do SUS (PNH).